近日，市政府出臺(tái)
《漢中市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》
職工門(mén)診保障開(kāi)始由
個(gè)人積累式模式轉(zhuǎn)向社會(huì)共濟(jì)模式
明年1月1日將正式實(shí)施
改革主要體現(xiàn)在三個(gè)方面
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一是新建職工門(mén)診統(tǒng)籌制度門(mén)診看病納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；
二是調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法，劃入額度有減少；
三是實(shí)行職工個(gè)人賬戶(hù)家人互濟(jì)共享。通過(guò)改革，補(bǔ)齊職工門(mén)診就醫(yī)保障短板，緩解職工個(gè)人賬戶(hù)資金閑置與參?；颊唛T(mén)診保障不足并存的矛盾。
“門(mén)診共濟(jì)”包含兩層含義，分別為全體參保人之間的“大共濟(jì)”和特定家庭成員之間的“小共濟(jì)”。“大共濟(jì)”是在職工醫(yī)保制度框架下改革個(gè)人賬戶(hù)建立門(mén)診統(tǒng)籌，在全體參保人群內(nèi)實(shí)行共濟(jì)，職工普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)從無(wú)到有，在不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)的前提下實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌，大大提高參?；颊唛T(mén)診看病就醫(yī)保障水平，減輕個(gè)人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。減少“小病大治”帶來(lái)醫(yī)保基金與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。“小共濟(jì)”是指?jìng)€(gè)人賬戶(hù)資金允許家庭共享，綁定授權(quán)后職工個(gè)人賬戶(hù)資金可以為配偶、子女、父母等特定家庭成員代付醫(yī)藥費(fèi)、代繳醫(yī)保費(fèi)，充分挖掘和發(fā)揮個(gè)人賬戶(hù)功能。實(shí)行門(mén)診共濟(jì)后，將在現(xiàn)有條件下減緩個(gè)人賬戶(hù)積淀并盤(pán)活沉積的個(gè)人賬戶(hù)資金，同時(shí)提高參?；颊唛T(mén)診待遇。
建立個(gè)人賬戶(hù)的參保職工和退休人員均可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。年度報(bào)銷(xiāo)限額，在職職工和退休人員分別為800元和1000元，該限額不影響職工門(mén)診慢特病的待遇享受。門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，在職職工普通門(mén)診支付比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保協(xié)議管理。
個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍也得到規(guī)范和拓展。不僅可用于支付本人及其配偶、父母、子女發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，還可用于配偶、父母、子女支付職工大額醫(yī)保、長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)及居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。參保職工在統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)購(gòu)藥，無(wú)須再辦理異地就醫(yī)備案，即可使用個(gè)人賬戶(hù)資金直接結(jié)算。
下一步，市醫(yī)保局將按照《實(shí)施辦法》有關(guān)要求，做好各項(xiàng)前期準(zhǔn)備，改革前后的政策銜接，加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。統(tǒng)籌做好醫(yī)保資金的籌集、監(jiān)管、審核和給付等工作。建立個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
來(lái)源：漢中市醫(yī)療保障局
